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標  題

戒菸的藥物治療

張貼日期
2009-01-19
張貼單位
藥劑科
內  容

大部分的吸菸者都曾經嘗試戒菸,但成功率只有5%左右,主要原因還是因為尼古丁成癮。尼古丁是一種植物鹼,主要作用於腦部的尼古丁乙醯膽鹼接受體,具有影響腦部認知功能及調節情緒的藥理作用。
戒菸藥物主要分為尼古丁製劑及非尼古丁藥物兩大類。尼古丁製劑的戒菸原理,是給予患者比抽菸劑量為低的尼古丁,以減輕戒菸時期的戒斷症狀。尼古丁經口服後在肝臟代謝,作用消失,故無口服劑型。目前國內可以使用的劑型包括口嚼錠、貼片、口腔吸入劑、口含錠四種。
尼古丁經皮吸收貼片
經皮吸收貼片可穩定持續釋放出尼古丁,使血中維持平穩的尼古丁濃度,貼上後約8 至10 小時才能達到血中最高濃度,2 至3 天後達穩定血中濃度。24 小時的貼片夜間仍維持一定的血中尼古丁濃度,易造成失眠。解決的方法是於睡前撕去,早上起床時再貼上新的一片,但這樣做無法緩解晨間的戒斷症狀。24 小時貼片的優點為可減少早上起床時對香菸的渴求,且使用簡單、方便、副作用較少。
用法:一天貼一片,每日應換貼不同的位置。最好在腰部以上,頸部以下毛髮較稀少之處,通常貼於上臂或肩膀。
劑量:因其劑量平均分布於白天及晚上,所以要達到同樣的血中濃度,所需的每日劑量較嚼錠高(嚼錠都集中在白天清醒時使用)。貼片所能達到的血中尼古丁濃度約為每天吸一包菸的人血中濃度的一半。使用後的貼片仍殘存60%的尼古丁,丟棄的貼片不要讓兒童拿來玩,以免發生尼古丁中毒的危險。
療程:階梯式遞減劑量的療程,一般為8 週。每日吸菸量達一包以上,中至高度尼古丁成癮者(尼古丁依賴測試分數≧6),先以21mg/24hrs 貼片治療4 週,再換用12.5mg~14mg/24hrs 貼片2 週,最後換用7mg~8.3mg/24hrs 貼片2 週而停藥,療程以不超過12 週為原則。體重小於45 公斤、每日吸菸量小於20 支(但≧10 支)、或低度尼古丁成癮者(4≦尼古丁依賴測試分數≦5),要從12.5mg~14mg/24hrs 貼片開始使用。
副作用:皮膚刺激、失眠
優點:提供穩定濃度的尼古丁,使用容易。
缺點:尼古丁釋放緩慢,渴求香菸時無法調整劑量。
尼古丁口嚼錠
尼古丁嚼錠經咀嚼後由口腔黏膜吸收,約20-30 分鐘後達到最高血中濃度。作用維持時間短(約2 小時),一天要定期多次投予。
劑量:有2mg、4mg 兩種嚼錠,約50%的尼古丁可被吸收。每顆2mg 嚼錠可取代2 支菸(達到吸兩支菸所吸收尼古丁量的一半),每顆4mg 嚼錠可取代3~4 支菸(達到吸3~4 支菸所吸收尼古丁量的一半)。對於高度尼古丁依賴(尤其是早上起床後五分鐘內需吸菸者)或每日菸量>=25 支者,要使用4mg 嚼錠。每日菸量<25 支者,則使用2mg 嚼錠。剛開始要每1-2 小時定時嚼一顆,四周後可視情況遞減用量(每週減1~2 顆),最後才能改成需要時投藥。
用法:

療程:8-12 週
副作用:口腔刺激,下頷關節酸痛,胃部不適,打嗝
優點:使用者可自行操控劑量,有行為取代的效果
缺點:需適當的咀嚼技巧以避免副作用及達到成效,同時飲用咖啡及酸性飲料會阻斷尼古丁的吸收,裝假牙者困難使用
尼古丁口腔吸入劑
尼古丁口腔吸入劑是由口腔及咽喉的黏膜吸收尼古丁,約20 分鐘後達到最高血中濃度,仍屬緩釋劑型,不會像吸菸一樣使血中尼古丁濃度快速上升。
劑量:每藥匣含10mg,可釋出4mg 尼古丁蒸氣,在密集抽吸之下,人體最多可吸收2mg。其實吸一口35c.c.的蒸氣只能吸收0.01mg 的尼古丁(吸一口香菸平均可吸收0.1mg 尼古丁)。一般每天使用6-12 個藥匣,四周之後漸次減少每日用量。
用法:含尼古丁藥液的藥匣置入吸入器中,經口抽吸所揮發出的尼古丁蒸氣。
療程:3-6 月
副作用:口腔及喉嚨刺激,咳嗽。
優點:使用者可自行控制劑量,有以手至口的行為取代作用。
缺點:需經常抽吸。

尼古丁置換療法的禁忌症為不穩定性心絞痛或近期心肌梗塞。對穩定型心絞痛的病人或孕婦、授乳婦女,在不使用藥物之下無法戒菸,評估其利大於弊時,可小心使用。對於青少年是否適合使用戒菸藥物目前並無確切數據,因其菸齡較短,使用尼古丁藥物前應先確認其尼古丁成癮度,以免增加其尼古丁耐受度及依賴性。
非尼古丁藥物治療
非尼古丁戒菸藥物包括clonidine、抗憂鬱劑、抗焦慮劑、嗎啡拮抗劑、尼古丁受體拮抗劑、尼古丁受體促效劑等多種藥物,其中只有bupropion及varenicline得到FDA通過。
Bupropion原為一種非典型的抗憂鬱劑,具抑制正腎上腺素及多巴胺再吸收的藥理作用。而尼古丁的許多重要生理作用便透過正腎上腺素及多巴胺而達成。
劑量及用法:前三天每日150mg,然後每天300mg 分兩次,須於戒菸前一週開始使用。
療程:7-12 周,維持性治療可至6 個月。
副作用:失眠、口乾、躁動,且可能會增加癲癇發作的機會,故不建議使用於有癲癇病史、腦部創傷、腦中風、厭食症、暴食症、或服用降低癲癇閥值藥物的人,且不可與單胺氧化脢抑制劑(MAOI)或其他抗憂鬱劑併用。
Varenicline 是尼古丁α4β2受體的部分促效劑(partial agonist),在美國的研究中比bupropion有效,具有統計學上顯著的差異。有噁心及作夢的副作用,大部分病人能夠忍受副作用而繼續服藥。沒有禁忌症及藥物交互作用是其特色,腎衰竭病人需減量使用。
美國年戒菸指引中,尼古丁嚼片、貼片、噴鼻劑、吸入劑與bupropion並列為戒煙第一線用藥,其效果沒有差異,可依病人禁忌症與醫師對藥物熟悉程度使用。第二線藥物包括clonidine及nortriptyline,雖然沒有經FDA通過使用於戒菸,其治療結果經統合分析證實有效。
戒菸者除了禁忌症、18歲以下、每日吸菸量小於10支、懷孕及哺乳以外,皆有機會被給予藥物治療。所有藥物治療皆須搭配戒菸諮詢及適度運動,節制飲食,以減少體重增加。對於發胖特別在意的病人,可以給予bupropion或尼古丁嚼片,以減緩體重增加,但是停止藥物治療以後,體重仍有增加至與一般戒菸者相同的可能性。

可使用於治療尼古丁依賴的藥物及藥理機轉表
藥物 途徑及劑量 藥理機轉
尼古丁貼片 經皮吸收(7-21mg/天) 尼古丁補充療法:減低尼古丁渴求及戒斷症狀。
尼古丁嚼錠 口腔黏膜吸收(2-4mg/顆,20-40mg/天)
尼古丁含片 口腔黏膜吸收(2-4mg/片,20-40mg/天)
尼古丁吸入劑 口腔黏膜及吸入(6-16mg/天)
Bupropion HCl (sustained-release) 口服,300mg/天,bid 阻斷多巴胺及正腎上腺素的再吸收,高親和、非競爭性尼古丁乙醯膽鹼接受體阻斷劑,減少尼古丁的加強作用、戒斷症狀及渴求
Varenicline 口服,第1-3日, 0.5mg/天qd;第4-7日1.0mg/天, bid;第8日至療程結束2mg/天, bid;完整療程共12週 尼古丁α4β2受體的部分促效劑(partial agonist),具有刺激及阻斷尼古丁接受器的雙重作用,減低對尼古丁的需求,可保有吸菸時的快感,減少戒菸容易產生的戒斷症狀。
Clonidine 口服,0.6-1.2mg/天bid-tid 腎上腺α2 接受體阻斷劑,減少尼古丁戒斷症狀
三環抗鬱劑(nortiptyline,
doxepin) 口服,100-250mg/天qd or bid 阻斷多正腎上腺素及5-HT 的再吸收,可能減低尼古丁戒斷及憂鬱症狀
Naltrexone 口服,50-100mg/天qd Endogenous mu opioid peptide receptor antagonist,與尼古丁貼片併用可減少尼古丁的戒斷症狀及渴求,減少酒癮
Buspirone
口服,15-40mg.天bid-tid Partial agonist of 5-HT1A receptor,對有焦慮症狀有效
Moclobemide 口服,400mg/天bid Reversible MAO-A inhibitor,增加正腎上腺素及5-HT 的濃度,對有mood disorder 者有幫助
Selegiline
口服,10mg/天bid Irreversible MAO-B inhibitor,增加神經突觸的多巴胺濃度,可能減少尼古丁的加強作用、戒斷症狀及渴求




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