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衛教文章內容
標  題

高敏感性C-反應蛋白(hs-CRP)-心血管疾病的新興指標

張貼日期
2020-09-17
張貼單位
心臟內科
內  容

淺談 hs-CRP 在預測風險及臨床應用的角色
心臟內科 黃啟銘醫師
預防勝於治療,隨著現代醫療的迅速發展,國人面對疾病的角度已從被動治療拓展為主動預防的層面上。對於心血管疾病(包括冠狀動脈疾病、心肌梗塞、腦中風、周邊動脈疾病、突發性心猝死)的危險因子,經由過去諸多大型研究的確立,諸如年齡、男性、肥胖、家族史、抽菸、高血壓、糖尿病及高血脂等傳統危險因子已是眾所週知,其中膽固醇更是各種健康檢查中用來篩檢心血管疾病風險之必要項目。然而根據之前一些臨床研究(包含著名的Framingham Heart Study)的結果顯示,超過三分之一甚至接近一半的心血管疾病患者之膽固醇是在正常範圍內,這代表在動脈粥狀硬化斑塊 (atherosclerotic plaque) 形成的過程中,膽固醇扮演著重要但非唯一的角色;近年來的研究便發現「發炎反應」在動脈粥狀硬化的過程中有著不可忽略的重要性,這進一步讓「發炎指標」在心血管疾病風險的評估中愈來愈受到重視。
 何謂C-反應蛋白?
發炎反應是指當身體面臨受傷(injury)或感染(infection)時所作出的一系列全身性反應,C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)是目前最普遍應用的急性發炎指標,當身體發生急性發炎反應(如感染、外傷、缺血、燒燙傷等等),CRP會經由肝臟分泌造成濃度迅速在血液中上升,參與免疫系統啟動及白血球吞噬作用。過去諸多的實驗已證實發炎反應在動脈硬化的過程中扮演舉足輕重的角色,而不管是動脈粥狀硬化一開始的脂肪紋形成(fatty streak)、發炎細胞進潤、內皮細胞功能的破壞、硬化斑塊形成乃至於硬化斑塊的破裂,CRP都參與其中的過程。早期的CRP檢測目的是用於區分發炎患者(濃度明顯升高)及健康人,但在健康人體內CRP只有微量,傳統的檢測方式對於低濃度範圍的正確度較低,因此為了鑑別出正常人體內低層次的發炎反應,近年來發展出使用酵素連結免疫吸附法(ELISA)測定出的高敏感性C-反應蛋白(high sensitiveity CRP, hsCRP),對於心血管疾病的風險偵測提供更好的指標。
 依據 hs-CRP 值對病人所做的危險分級區分
美國心臟醫學會及疾病管制局建議按照 hs-CRP 的 檢測值將受試者的心血管疾病風險區分成三個族群:

hs-CRP 值 心血管疾病風險
< 1.0 mg/L 低度
1.0 ~ 3.0 mg/L 中度
> 3.0 mg/L 高度


 hs-CRP在預測健康者新發生心血管疾病風險之角色
近十多年來有許多大型前瞻性流行病學研究都發現健康人的hs-CRP與未來發生心血管疾病風險呈正相關性,對於罹患心血管疾病的風險,hs-CRP最高的族群(> 3.0 mg/L)要比最低的族群(< 1.0 mg/L)高出兩倍,這些研究對象包括男性、女性及老年人,並且證實 hs-CRP 是一個強而有力的獨立預測因子,不受高血壓、糖尿病、年齡、家族史、吸菸史、膽固醇值等傳統危險因子的影響。有的病人會問低密度脂蛋白(LDL-C,壞膽固醇)也是一個很好的預測因子,那 hs-CRP 到底能多提供什麼訊息給我們?當把所有心血管疾病的危險因子都加入校正分析後,LDL-C 對於預測心血管疾病風險的能力就會有所降低,但 hs-CRP 仍可保有相當之鑑別度。 hs-CRP 與血中總膽固醇、高密度脂蛋白(HDL-C,好膽固醇)、低密度脂蛋白濃度並沒有呈現線性相關。LDL-C值相同之病人,若 hs-CRP 愈高則發生心血管疾病之風險便較高。
 hs-CRP 對於預測心血管疾病患者再度發生心血管事件之應用
愈來愈多的研究被設計來檢測是否 hs-CRP 可以用來預測心血管疾病患者再度發生不穩定心絞痛、心肌梗塞、中風、周邊動脈疾病及心因性死亡。目前已經證實在急性冠心症(心肌梗塞或不穩定心絞痛)的病患中,hs-CRP 值愈高的人其早期、晚期死亡率及復發率也愈高,而且可以提高心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin) 對於這些病患預後的評估能力。除此之外,在校正其他相關的預後因子後,hs-CRP 仍是一個獨立且有用的預測因子。其他研究也發現接受介入性心導管氣球擴張術之病患,若其 hs-CRP 愈高則發生冠狀動脈再狹窄的機會也愈高。另外,hs-CRP 也被證實與腦中風或周邊動脈疾病患者之預後及復發的風險相關。
 hs-CRP 與糖尿病及代謝症候群的關聯性
研究發現 hs-CRP 可用於預測健康人未來罹患第二型糖尿病的風 險,把所有會影響糖尿病發生的因素校正分析後發現,hs-CRP 大於3.0 mg/L 的族群罹患糖尿病的機會是 hs-CRP 小於1.0 mg/L 族群的4到6倍。代謝症候群的患者已被證實為心血管疾病的高危險群,根據最新的定義標準,只要符合下列五項中的三項或以上,便是代謝症候群;(1) 男性腰圍 ≥ 90公分,女性腰圍 ≥ 80公分 (2) 收縮壓 ≥ 130 mmHg或舒張壓 ≥ 85 mmHg (3) 空腹血糖 ≥ 100 mg/dl (4) 三酸甘油脂 ≥ 150 mg/dl (5) 高密度脂蛋白(HDL-C)男性 < 40 mg/dl,女性 < 50 mg/dl。過去的流行病學研究發現符合代謝症候群各項因子愈多者,hs-CRP 值便愈高,兩者之間呈現正相關性。
 哪些人需要接受 hs-CRP 的檢測及建議檢測方式?
依據目前美國心臟醫學會(AHA)及疾病管制局(CDC)的建議:
• 對於以Framingham 危險分級(Framingham risk score)預測未來十年內罹患心血管疾病的風險為10% - 20% 的「中度危險」病患,可以用 hs-CRP 作為輔助評定心血管疾病風險的工具。這些中度危險群的病人若 hs-CRP 也偏高,則需要進一步詳細檢查並接受更積極的心血管疾病預防治療(例如戒菸、加強生活型態調整、運動及飲食控制)。對於「低度風險」( Framingham risk score預測未來十年內罹患心血管疾病的風險小於10% )的族群,則不需接受進一步的 hs-CRP 來危險分級;而若是以Framingham 危險分級預測未來十年內罹患心血管疾病的風險超過20% 的「高度危險」病患或是已經罹患心血管疾病之患者,則不管 hs-CRP 值的高低,皆應接受積極的治療。
• 對於罹患穩定型冠狀動脈疾病及急性冠心症的病患,hs-CRP 可用被用來評估復發事件的預後(包含死亡、再次心肌梗塞或接受介入性心導管血管成形術後的血管內再狹窄)。
• 目前並不建議利用 hs-CRP 對於整體族群作篩檢性檢查來評估個體的心血管疾病風險。
• 一般建議做 2 次的檢測, 並且間隔時間 2 週以上,取平均值作為風險評估的預測。臨床上有很多因素會造成 hs-CRP 上升, 例如自體免疫疾病、惡性腫瘤等等。 當濃度超過 10 mg/L 時, 要考慮非心因性因素造成,最常見是感染。建議找尋可能造成 hs-CRP 值急遽上升之原因,並在 2~3 週後再重新檢測 hs-CRP 的濃度。
根據衛生署所公布之107年十大死因排行,心臟疾病及腦血管疾病分別位居第二及第四名,事實上心血管疾病多年來一直是國人十大死因的前五名,而且因為現代人吃得多動得少的生活型態、人口老化以及飲食西化的影響,心血管疾病的發生率及盛行率逐年攀升,造成愈來愈龐大的醫療負擔,因此針對病患作危險預測並對高危險群早期開始積極預防治療,便顯得更加重要。諸多過去的大型研究已經證實對於心血管疾病的風險評估上,hs-CRP 是一個新型且強而有力的獨立預測指標,hs-CRP 相較於傳統危險因子若使用在特定族群,可以提供臨床醫師更多更重要的資訊,以便及早預防治療。但是 hs-CRP 在臨床的使用為選擇性的,目前並不建議將之應用在一般民眾的廣泛性篩檢。此外,目前尚未證實降低 hs-CRP 會直接降低心血管疾病的發生,因次應用 hs-CRP 來做為監測治療效果的指標也尚未證實相關性,還須更多大型的研究來確立。

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最後更新:2021-10-26